מורטון נוירומה \ morton's neuroma

רקע כללי: מורטון נוירומה הינו סינדרום נוירולוגי בקידמת כף הרגל שתואר לראשונה כבר בשנת – 1876 המתאפיין בגירוי ועיבוי של מעטפת העצב ( perineural fibrosis ), ודגנרציה של עצב ה:inter digital nerve, בין ראשי המטטרסוסים לרוב בין אצבעות שלוש וארבע. מורטון נוירומה לרוב משתייכת לקבוצת בעיות המטטרסלגיה, מאפיינת נשים יותר מגברים, הנעלה הדוקה והליכה עם נעלים עם עקבים גבוהים.
מורטון נוירומה אינו נחשב כניורומה קלאסית ( true neuroma ), אף על פי שבסיומו של תהליך מדובר בנוירופטיה המתפתחת על רקע גירוי חוזר של העצב. לא כל הסיבות להתפתחות הבעיה ידועות, הפתרונות לבעית מורטון נוירומה לרוב כוללים מדרסים , פיזיותרפיה, הזרקה מקומית ולעיתים יש גם צורך בניתוח.
מורטון נוירומה: מיקום הופעת הסינדרום

השכיחות הגבוה ביותר למצוא נוירופטיה מסוג מורטון נוירומה היא בין ראשי המטטרסוסים שלוש וארבע, בפן הצידי קדמי של כף הרגל, ובשכיחות נמוכה יותר במרווח בין מטטרסוס שתיים ושלוש. 
במיקום זה עצב ה:inter digital nerve מורכב משני ענפים של העצבים ה: medial+lateral plantar nerve, ולכן מעובה יותר, ונוטה לצביטות חיכוך והדלקת של העצב, מעטפת העצב ורכמות רכות אחרות העשויות לתפוס נפח לגרות את העצב ולהביא למורטון נוירומה.
המרווח בין ראשי המטטרסוסים מהווה מקום סגור ( compartment ), כאשר את הגבולות בצדדים יוצרים המפרקים: metatarsus-phalang joint המעובים, והשרירים המכופפים תחתיהם, ומלמעלה נמתחת ה:deep transverse metatarsal ligament, זהו ליגמנט קשיח ומעובה.
מלמטה הגבול הוא משטח הדריכה.
העצב המעובה ממוקם בסמיכות לכלי דם מקומיים, במיקום שטחי, תחת רקמת השומן, וחשוף באזור זה ללחצים ממשטח הדריכה. 
אף על פי שמבחינה מבנית, עושה רושם כי לרצועה: deep transvers metatral ligament משמעות רבה בהתפתחות בסינדרום זה, קיימים מחקרים חדשים המרמזים כי יתכן והבעיה העיצבית נמצאת במיקום מעט דיסטאלית לרצועה, אך יש צורך בעוד מחקרים בנושא.
מורטון נוירומה: סימפטומים שכיחים

א- מורטון נוירומה מתאפיינת בכאב חד, יורה, סביב המרווח בין האצבעות ה 3 וה 4, ולעיתים גם בפן הצידי של קידמת כף הרגל.
ב- לרוב תופיע במורטון נוירומה תחושת שריפה, רדמות סביב המרווח והאצבעות המעורבות.
ג- הכאב  האופייני למורטון נוירומה מתגבר לפרק זמן שבין מספר דקות עד שעות, ולאחריו הפסקה ארוכה ללא כאב, הכאב אופייני לנשיאת משקל, פעילויות עצימות בנשיאת משקל על הרגל.
ד- תלונה מעט פחות שכיחה למורטון נוירומה  היא תחושה כאילו יש גוף זר (אבן) בתוך הנעל.
או כיווצי שרירים.
ה- לעיתים יופיעו כאבי לילה.
ו- מטופל הסבול ממורטון נוירומה ידווח כי לאחר הורדת נעל, בזמן מנוחה עם רגל באוויר, או עיסוי המקום יקלו על הכאב.
ז-  כאב המתעורר במגע במרווח בין המטטרסוסים, או בעקבות הצמדת מטטרסוסים, ולחיצתם.

מורטון נוירומה: טיפול

   א- נעל גמישה, רכה, ללא עקב, רחבה.
    נעלי ריצה מקצועיות מגיעות היום במספר רחבים.
   ב- שימוש במידרס בהתאמה אישית, תמיכה לקשת הרוחבית,
    והורדת עומסים מהמטטרסוסים.
   ג- פיזותרפיה- מתיחות, מובילזציות מקומיות, אולטראסאונד 
    מקומי , תנועת מערכת עצבים, חבישות ספורט.
   ———————————————————————————————————————————-

דלקת בגיד אכילס-achiles tendonitis

 דלקת בגיד אכילס: פציעות ודלקות הפוגעות בגיד אכילס הן תופעה ידועה ושכיחה בקרב ספורטאים ואתלטים;כמו גם ספורטאי סוף שבוע, פציעה או דלקת בגיד אכילס מהווה כ 18% מפציעות הגפה התחתונה בקרב אתלטים ואצנים ומהווה כ 8% מהפציעות המונעות אימון בקרב אצני מרתון. דלקת בגיד אכילס מהווה את הפציעה השלישית בשכיחות מבין פציעות כף הרגל ( לאחר נקע של הקרסול ודורבן פלנטרי), במחקר שנערך בארה"ב בשנת 2002 נרשמו מעל 230 אלף פציעות ספורט ומקרים של דלקת בגיד אכילס, כ 104 אלף מקרים של דלקת בגיד אכילס אילצו את הספורטאי להמנע מפעילות ספוטיבית לתקופה של עד חודש ימים, מעל 57 אלף מקרים של דלקת בגיד אכילס אילצו את הספורטאי להמנע מפעילות ספורטיבית מעל חודש ימים. ובכ 66 אלף מקרים הספורטאי נאלץ להגיע לחדר מיון. מעריכים כי לעומסים חוזרנים השפעה מכרעת על התפתחות דלקת בגיד אכילס במחקרים נמדדו עומסים של כ4000 ניוטון  על גיד אכילס במהלך ריצת כפות, ועומסים של עד פי 9 ממשקל הגוף במהלך נחיתה מקפיצה.

           דלקת בגיד אכילס שכיחה יותר במדינות המודרניות בהן אחד לחמש עשרה אלף תושבים עשוי לסבול מדלקת בגיד אכילס, בשעה שבמדינות בהם הדרכים הסלולות נדירות יותר והאוכלוסיה נוהגת להלך יחפה על גבי שבילי עפר כמות הסובלים מדלקת בגיד אכילס נמוכה בהרבה. גברים נוטים לסבול מדלקת בגיד אכילס יותר מנשים והגילאים השכיחים לדלקת בגיד אכילס הם אמצע שנות השלושים.

גולשים שהתעניינו בפרק זה התעניינו גם בנושא ה מדרסים , בנושא פלטפוס , בנושא נ עלי ריצה ובנושא דורבן כאבים בכף הרגל .

           כאבים בגיד אכילס עשויים להופיע בשל מספר סיבות בינהם דלקת כרונית של גיד אכילס (טנדינוזיס), קרעים בגיד אכילס, קרעים או דלקות של מעטפת גיד אכילס ולבסוף דלקת בגיד אכילס ( טנדינטיס). כיום מכנים כאבים הממוקמים לאורך גיד אכילס, אכילס טנדינופטי ומעריכים כי דלקת בגיד אכילס מהווה אחוזים בודדים מכלל הכאבים בגיד אכילס.

           גיד אכילס הינו הגיד המחבר את שרירי השוקה האחוריים לחלק העליון של עצם העקב (הקלקנאוס). שתי קבוצות השרירים המרכיבות את שרירי הסובך לאורך השוקה האחורית הם שריר הסולאוס ( שריר בעל מאפיינים אירובים, סיבולתי הממוקם עמוק יותר ) ושרירי הגסטרוקניוס \ התאומים ( שריר בעל מאפיינים עצימים, כח מתפרץ, ממוקם בצורה שיטחית לאורך השוקה האחורית) ומחוברות לקרסול בעזרת גיד אכילס.

שרירי הסובך יחד עם גיד אכילס אחראיים על תנועת הדחיפה ומהווים את המרכיב המשמעותי ביותר בהפקת הכוח במהלך הריצה. גיד אכילס הוא מהגידים החזקים הגיד בגוף האדם. הכוחות הפועלים על גיד אכילס בזמן ריצה הם כוחות אדירים, כוחות אלו מפעילים על גיד אכילס כוחות מתיחה וורטיקאליים עד פי 9 ממשקל הגוף.

נושאים נוספים שעשויים לעניין אותך הגולש: רגל קצרה מהשניה , הלוקס ולגוס , דלקת גיד אכילס , נקע בקרסול.

          הסימפטומים האופיינים להופעת דלקת בגיד אכילס הם כאב וחוסר נוחות הממוקמים כ 5 ס"מ מעל אינסרציית גיד אכילס לעצם הקלקנאוס. בשלבים הראשונים להופעת הדלקת בגיד אכילס הכאבים האופיינים יהיו כאבים המתגברים במהלך פעילות גופנית בעיקר עצימה לאורכו של גיד אכילס, כאבים אשר יופיעו  באופן מוגבר בפעילויות עצימות כמו נחיתה מקפיצה, במהלך ביצוע ספרינט, במהלך ריצה בעליה, כמו כן יופיעו כאבי בוקר ונוקשות מוגברים לאורכו של גיד אכילס כאב בתגובה לחשיפה למזג אוויר קר. רמת הכאב והמוגבלות עשויים להחמיר לאורך התפתחות הדלקת בגיד אכילס לעיתים, מצבים של חוסר טיפול בדלקת בגיד אכילס עשויים להוביל להווצרות קרע בגיד אכילס, קרע שכזה יופיע ככאב חד, מפלח המלווה בתחושת קריעת מיתר, לרוב בתגובה לתנועה חדה או מאומצת.

           גיד אכילס התפתח לאורך מאות אלפי שנות אבולוציה והפך לגיד עמיד בעומסים גבוהים, כפי שצויין גיד אכילס מסוגל לעמוד בעומסים חוזרניים של עד פי 10 ממשקל הגוף,  מאידך ספורטאים המבצעים ריצות ארוכות על גבי משטחים קשיחים ונעזרים בהנעלה רעועה עשויים להגביר את העומסים וליצור פציעות מקרוסקופיות בגיד אכילס שבהמשך יחמירו ויהפכו לדלקת בגיד אכילס.

            עשויים בנוסף לכוחות המתיחה המופעלים על הגיד ליצור כוחות גזירה חזקים על הגיד אכילס כוחות העשויים לגרום לפציעה של גיד אכילס ולהווצרות דלקת בגיד אכילס.
הממצאים בזמן בדיקה של דלקת בגיד אכילס יכללו כאב מקומי במרכז גיד אכילס, נפיחות ונוקשות במרכז הגיד או באינסרצייה של גיד אכילס לעצם הקלקנאוס, אדמומיות מוגברת ולעיתים עור מבריק סביב גיד אכילס..
כאב אופייני יופיע במהלך מתיחה של גיד אכילס כמו גם בעלייה על קצוות האצבעות על רגל אחת, אז מופעל עומס גבוה על גיד אכילס.
במישוש הגיד המטופל יחוש כאב מקומי סביב איזור הדלקת , איזור זה בגיד אכילס לרוב יתאפיין בעיבוי ונוקשות.

הסיבות להתפתחות דלקת בגיד אכילס:

• סולם מאמצים לקוי, העלאה מהירה של מרחקי ריצה או של עצימות האימון ללא הכנה מספקת עשויה להוביל לדלקת בגיד אכילס.
• תוכנית אימון עצימה ללא מנוחה ויכולת בניה מספקת בין אימון לאימון עשויה להוביל למיקרו קרעים לאורך גיד אכילס ולדלקת בגיד אכילס.
• חזרה מהירה ולא מבוקרת לאימון לאחר הפסקה ממושכת.
• משקל ייתר או עליה מהירה במשקלים עשויה לגרור לעומס ייתר על הגיד ולדלקת בגיד אכילס.
• מנח כף רגל לקוי כמו היפר פרונציה או היפר סופינציה עשויים לגרור עומסי גזירה, פציעה ודלקת בגיד אכילס.
• שרירים מקוצרים בעיקר של שרירי הסובך עשוי ליצור עומס חוזרני על גיד אכילס במהלך חיי היום יום ולהוביל לדלקת בגיד אכילס.
• ריצה ממושכת על משטחי אימון קשיחים, או שינוי מהיר ללא זמן הסתגלות למשטחי ריצה חדשים .
• הנעלה לקויה, בעלת יכולת בלימת זעזועים ענייה.
• חולשת שרירי ליבה, יציבות אגן לקויה, חולשה או קיצור של שרירי הירך עשויים להוביל לעומסי ייתר על גיד אכילס ולדלקת בגיד אכילס.
• מאמץ מתפרץ, תנועה לא מבוקרת כמו סיבוב של הקרסול,נחיתה מגובה רב, קפיצה עצימה ..עשויים לגרור נזק ודלקת בגיד אכילס.
• מחלות סיסטמיות כמו סכרת, קולסטרול, מחלות הורמוליות העשויות להחליש את רקמת הגיד ולהפוך אותו פגיע.
• שימוש בסוגים מסויימים של אנטיביוטיקה עשויים להגביר את פגיעות הגיד ולהגדיל את הסיכוי לדלקת בגיד אכילס או לקרע בגיד אכילס.

הטיפול בדלקת בגיד אכילס כולל מספר אלמנטים מרכזיים:

• מנוחה בת מספר שבועות מוחלטת ובהמשך מנוחה יחסית.
• קירור איזור הדלקת בגיד אכילס.
• תרופות נוגדות דלקת יהיו אפקטיביות בעיקר בשלבים הראשונים של הדלקת בגיד אכילס.
• חבישה יעודית למנוע עומס על גיד אכילס.
• מדרסים יעודיים להורד עומסים מגיד אכילס.
• מתיחות וחיזוק אקסנטרי של גיד אכילס.
• טיפול אלקטרו תראפי של הדלקת בגיד אכילס. טנס , אולטראסאונד, גלי הלם וכדומה.
• דיקור יבש של איזור הדלקת.
• טיפול בעזרת כדורים אנטי דלקתיים nsaid יהיה יעיל בעיקר בשלבים הראשונים.

           הטיפול הניתוחי: בטיפול בדלקת בגיד אכילס יש תחילה למצות את הטיפול השמרני בטרם פונים לניסיון ניתוחי הניתוחי. , נהוג לנתח כאשר המטופל סובל מכאבים תמידיים באיזור, כאבים המובילים לנחות ולחוסר יכולת ביצוע פעילות יומית. בניתוח בדלקת בגיד אכילס מטפלים בגורמים המגרים את הגיד  כדוגמת בליטת העצם כמו גם העיבוי בגיד, ומבצעים תיקון של הקרעים בגיד. לאחר הניתוח הרגל מושמת בגבס ודרושה תקופת מנוחה של כשישה שבועות ולאחריה שיקום ,להגמשה וחיזוק גיד אכילס ושרירי הגפה..

אבו מוך יוסף-פיזיותרפיסט מומחה MLD  BPT HT